产科危重症监护及处理——精选病例分析_李颖川，黄亚绢主编_9787030418425

　随着社会进步和医学发展，降低孕产妇和围产儿死亡率已成为越来越迫切的需求，产科危重症监护及处理也随之凸显出其重要性。《产科危重症监护及处理：精选病例分析》精选了13例危重孕产妇监护及处理案例，采用独特的书写结构编写，通过病史简介，会诊抢救和治疗经过描述，以及对成因和结果的综合分析，介绍了危重孕产妇抢救过程中产科与多学科共同协作的诊治思路和方法。此外，《产科危重症监护及处理：精选病例分析》还邀请临床各学科专家撰写相关诊断治疗和点评，旨在抛砖引玉共同探讨。希望通过这些成功案例的总结和推广，为各级临床医师在危重孕产妇的救治方面提供一定的借鉴和帮助。

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　五、监护要点

　　子宫穿孔后症状典型者不难诊断，处理及时多预后良好。但若观察不严密导致延误诊断，常可能危及患者生命。主要的致命因素多为穿孔损伤血管引起的失血性休克和穿孔后感染未控制而引起的感染性休克，一部分患者可同时表现为失血性休克和感染性休克，最终进展至多器官功能衰竭而导致死亡。

　　1．生命体征对于人流术中及术后怀疑并发子宫穿孔者应留院严密观察，症状轻者可定时测量心率、血压、脉搏和体温，症状较重者则应行持续性心电监护，若患者出现持续腹痛或阴道出血量增多，则应在加强腹部和妇科体格检查的基础上完善相关辅助检查，如血常规和B超检查等，以期尽早诊断和处理。

　　2．失血性休克对于人流术后早期即出现阴道出血不止，腹痛及反跳痛明显，可触及子宫周围及附件区血肿形成，甚至有面色苍白、皮肤湿冷、脉搏加快而细弱、血压下降等表现者，应高度怀疑子宫穿孔合并失血性休克。对于早期即出现休克的患者，首先应尽早开放深静脉通路，动态监测中心静脉压对容量复苏有一定指导作用。其次，与袖带式无创血压监测相比，进行有创血压动态监测更能准确、实时地反映血压变化及治疗效果。第三，单次的血常规并不能真实反映患者的失血情况，而动态的血常规检查能通过红细胞和血红蛋白的变化估计失血量。第四，动态测定血气分析和乳酸水平，通过碱剩余动态变化和乳酸清除率等指标了解全身微循环情况，对于容量复苏有一定指导意义。第五，短期内大量失血及输血可引起急性凝血功能障碍，甚至发生DIC，在治疗过程中动态监测血小板、纤维蛋白原、D一二聚体、凝血酶原时间等变化，可以监控DIC的演变情况并指导临床治疗，可通过输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、低温冷沉淀等血制品来解决。

　　3．感染性休克一部分子宫穿孔患者因早期未及时诊断，可在术后数天内出现发热，白细胞增高，腹部压痛、反跳痛、肌紧张等急性腹膜炎症状，甚至出现血压下降等感染性休克表现。

　　（1）应尽早开放深静脉通路，除了有利于液体复苏和血管活性药物的使用外，通过动态监测中心静脉压对液体复苏有一定指导作用。

　　（2）有创血压持续监测更能准确、实时地了解血压变化及治疗效果。若条件允许情况下可进行Swan-Ganz导管或PiCCO导管监测，它能同时获得血流动力学和容量两方面的动态参数，能够更加精确地指导液体复苏。

　　（3）动态监测血气分析和乳酸水平，通过碱剩余的动态变化和乳酸清除率等指标了解全身微循环情况，有助于指导液体复苏。

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