《健康评估实验指导》涵盖了临床护理人员必须掌握的护理评估内容，包括绪论、体格检查、心电图检查、功能性健康型态评估、护理诊断及护理病历书写等内容。每项检查都有目的要求、实验方法、实验器材、实验时间、实验内容等。操作附有流程图、评分标准及实验报告。将实践教学与护理程序紧密联系，启发学生对临床护理问题的思考，强化学生临床知识和技能。
《健康评估实验指导》实用性较强，不仅可为在校护理中专、大专、本科学生学习使用，也可作为各级医院护理人员“三基”的参考用书。
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《健康评估实验指导》涵盖了临床护理人员必须掌握的护理评估内容，包括绪论、体格检查、心电图检查、功能性健康型态评估、护理诊断及护理病历书写等内容。每项检查都有目的要求、实验方法、实验器材、实验时间、实验内容等。操作附有流程图、评分标准及实验报告。将实践教学与护理程序紧密联系，启发学生对临床护理问题的思考，强化学生临床知识和技能。《健康评估实验指导》实用性较强，不仅可为在校护理中专、大专、本科学生学习使用，也可作为各级医院护理人员“三基”的参考用书。
目录
第一章 绪论（1）
第一节 问诊（1）
第二节 护理体检的基本方法（8）
第二章 体格检查（12）
第一节 一般状态及头颈部检查（12）
第二节 正常胸廓及肺部检查（24）
第三节 胸廓及脐部病理体征检查（31）
第四节 正常心脏血管检查（38）
第五节 心脏血管病理体征检查8（43）
第六节 正常腹部检查（51）
第七节 腹部病理体征检查（57）
第八节 脊柱、四肢检查嗣国（63）
第九节 神经反射检查（67）
第十节 临床全身体格检查提纲及检查要点（73）
第三章 心电图检查（82）
第一节 心电图机的操作（82）
第二节 正常心电图（85）
第三节 心房肥大和心窒肥大（89）
第四节 心肌缺血和心肌梗死（94）
第五节 心律失常（一）（97）
第六节 心律失常（二）（101）
第四章 功能性健康型态评估（106）
第五章 护理诊断（111）
第六章 护理病历书写（113）
第一章 绪论
第一节 问诊
【目的要求】
（1）充分认识问诊的重要性，掌握问诊的主要内容与方法。
（2）掌握问诊的方法和技巧。
（3）逐步掌握护理诊断过程的思维方法。
【实验方法】
（1）选择临床典型病例或SP病人（标准化病人），取得医护人员、病人及家属的配合。
（2）教师示范，重点讲解问诊应注意的有关问题，掌握问诊的内容，学会体会问诊的方法和技巧。
（3）学生4~5人一组，一人为主询问病史，其他学生做补充或问诊记录，教师进行指导。
（4）将问诊资料系统整理，归纳出该病历的主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史等。
【实验器材】
学生自备隔离衣、隔离帽、听诊器、笔和本，以及问诊录像。
【实验时间】
3学时。
【实验内容】
问诊是护士通过与患者或相关人员之间有目的的系统询问获取病人的有关健康资料，经过综合分析而做出临床判断的一种方法，是认识疾病的开始，也是诊断疾病的重要方法。
一、问诊的实验流程
验指导
图1-1-1 问诊流程
二、问诊前的准备和注意事项
1.准备问诊提纲，选择合适的时间与环境
2.仪表和礼节 询问者在接触患者时要做到衣冠整洁、文明礼貌、举止端庄、态度和蔼，视线、姿势、面部表情、语言等都要注意给患者留下友善感，使患者感到亲切温暖，值得信赖，避免患者产生担忧或恐惧。
3.自我介绍，尽量给患者提供关心和帮助 问诊开始时，向病人问候并做自我介绍，说明自己的身份和问诊的目的。例如：“我叫张三，是您的主管护士，您有什么要求、想法可以向我说明..”等。在问诊过程中应关注患者的疾苦及困扰患者的主要问题，积极为患者排忧解难。
4.选择合适的称谓称呼患者 如××先生，××女士等，不宜直呼其名或床号。
三、问诊的方法与技巧
1.问诊的对象 患者本人（最重要）、知情者（对危重患者或意识障碍的患者）、家长（小儿患者）、相关医护人员等。
2.时间顺序 是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。根据时间顺序追溯症状的进展，这样可避免遗漏重要的资料。
3.过渡语言 是指问诊时两个项目之间的转换语言。用了过渡性语言，患者就不会困惑你为什么要改变话题。例如，过渡到家族史：“现在我想和你谈谈你的家族史，有些疾病有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况。让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗？”
4.问题类型
（1）一般问题：常用于问诊的开始，用一般的问话获得某一方面的大量资料。如“你今天哪里不舒服？”获得一些信息后，再有重点地追问具体问题。
（2）特殊问题：用于收集一些特定的有关细节。如“你何时开始腹痛呢？”“你腹痛有多
久了？”提出特殊问题要求获得的信息更有针对性。
为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般到特殊的提问进程。以下是从一般到特殊提问的各种例子。
护士：“请问你哪里不舒服。”（一般提问）
患者：“近两周，我的胃一直在痛，就这儿（指痛的地方），在肚脐的上方。”
护士：“请告诉我，你痛的情况。”（一般提问）
患者：“哦，太糟了。”
护士：“疼痛像什么样？”（直接提问）
患者：“烧灼样。”
护士：“痛在深处还是在表面？”（直接提问）
患者：“相当深。”
护士：“痛的部位有变动吗？”（直接提问）
患者：“没有”。
护士：“哪些情况使疼痛更厉害？”（直接提问）
患者：“进食后疼痛加重。”
护士：“哪些情况使疼痛减轻？”（直接提问）
患者：“空腹时”。
5.小结和记录 在询问病史时，护士对患者每一项陈述应做全面而重点的记录小结。问诊大致结束时，尽可能有重点地重述一下病史让患者听，了解患者有无补充或纠正之处，以核实患者所述的病情或澄清所获信息。
6.注意事项
（1）语言要通俗易懂，避免医学术语如“里急后重”、“鼻衄”、“隐血”等。
（2）要抓住重点，分清主次。
（3）要实事求是，忌主观臆断。
（4）避免暗示性套问。例如，对腹痛的患者不应直接问：“你腹痛时疼痛向右肩放射吗？”，而应变换一种方式提问：“腹痛时，疼痛对别的部位有影响吗？”这样获取的病史就比较客观、真实。
（5）鼓励患者提问。
（6）注意保护患者的“隐私”。例如，泌尿生殖系统病史，问诊时声音要低，语言要婉转。
（7）危重患者在进行扼要的询问和重点检查后，应立即进行抢救，待病情好转后再作详细的询问病史及其他检查，以免延误治疗。
（8）其他医疗单位转来的病情介绍或病历应当给予足够的重视，但只能作为参考材料，必须亲自询问病史、检查作为诊断的依据。
（9）问诊时间要掌握适当，一般不超过40分钟，但除了危重患者外，亦不应过于简短，或少于10分钟。
四、问诊的内容
问诊的要点包括：主要症状的起病情况（时间、诱因、缓急等），主要症状特征及演变、伴随症状、就诊与治疗情况、既往健康状况、家庭成员相关情况等。
（一）一般项目
一般项目包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期（急、重症应注明时刻）、记录日期、病史陈述者、可靠程度等。
注意事项：内容不能遗漏，书写不能含糊有误。如年龄应填写实足年龄，不应以“儿”或“成”代替。
（二）目前健康状况
1.主诉 主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续的时间。主诉要体现症状、部位、时间三要素。主诉应简明扼要，以简洁的语言来描述。如“多食、多饮、多尿1年”，“腹痛、腹泻、脓血便1天”，不应以方言土语来直接描述，如“肚子痛、拉肚子2天”等。主诉不能含糊不清，如“心里不舒服好几天”等。
通过主诉的描述，可初步估计患者所患的是哪一系统疾病及其缓急。例如：
主诉1 “反复咳嗽、咳痰20余年，心慌憋气20天”。首先考虑呼吸系统疾病。
主诉2 “活动后心慌气短5年，下肢水肿10天”。首先考虑循环系统疾病。
主诉3 “上腹部反复疼痛2年，伴呕血3小时”。首先考虑消化系统疾病。
主诉4 “尿急，尿频，尿痛3天，发热1天”。首先考虑泌尿系统疾病。
主诉5 “乏力、皮肤与黏膜紫癜2个月”。首先考虑血液系统疾病。
主诉6 “多饮、多尿、多食、消瘦1个月”。首先考虑代谢病。
主诉7 “头痛、眩晕、记忆力减退、肢体无力3天”。首先考虑神经系统疾病。
2.现病史 现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。主要内容有：起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊断治疗和护理经过等。
（1）起病情况与患病的时间：包括起病缓急、疾病的起因以及起病到就诊或入院的时间。时间长短可按数年、数月或数日计算；急骤起病者可按小时、分钟为计时单位。
（2）主要症状特点：包括主要症状出现的部位，性质（钝痛、锐痛、灼痛、胀痛、绞痛、隐痛），持续时间和程度，缓解或加剧因素等。如上腹痛多为胃、十二指肠或胰腺的疾病；右下腹急性腹痛多为阑尾炎症；全腹痛则提示病变广泛或腹膜受累。
（3）病因与诱因：尽可能地了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等），有助于明确诊断与拟定治疗措施。
（4）病情的发展与演变：包括主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如有心绞痛史的患者本次发作疼痛加重而且持续时间较长时，则应考虑到急性心肌梗死的可能。如肝硬化患者出现表情、情绪和行为异常等新症状，可能是早期肝性脑病的表现。
（5）伴随症状：指与主要症状同时或随后出现的其他症状，常常是鉴别诊断的依据。例如，腹泻为多种病因的共同症状，单凭此症状不易作出诊断。若腹泻伴呕吐，则可能为饮食不洁或误食毒物引起的急性胃肠炎；若腹泻伴里急后重，结合季节可考虑痢疾。与鉴别诊断有关的阴性症状亦应询问以排除相关的疾病。
（6）诊治经过：此次就诊前曾在何时、何地做过哪些检查？诊断什么病？做过何种治疗？用药的名称、剂量、用法、效果如何？有无不良反应等。以上这些可作为诊断治疗的参
考资料。
（7）一般情况：简要了解患者起病后的精神状态、饮食、睡眠、体力状态、大小便等情况。这些情况对全面估计预后及制订辅助治疗措施十分有用。
（三）既往史
既往史包括如下内容：①既往的健康状况及患过的疾病，重点了解与现在疾病有密切关系的疾病；②有无急、慢性传染病史，应注明具体患病日期，诊断及治疗情况；③外伤及手术史；④预防接种史；⑤有无中毒及药物（食物）过敏史。记录顺序一般按年月的先后排列。
（四）功能性健康型态
1.健康观念与健康管理 为维护或促进健康采用的方式及其对健康的影响；平日能否服从医护人员的健康指导；有无烟、酒嗜好及摄入量等。
2.营养与代谢 询问日常食物和水分摄入的种类、性质、数量；有无饮食限制；有否特殊饮食习惯；近期体重变化及其原因等。
3.排泄 询问每日排便与排尿的次数、数量、颜色、性状，有无异常改变及其诱因或影响因素，是否应用药物等。
4.活动与运动 询问患者日常活动的自理能力及其功能水平，日常活动方式、活动量、活动能力及活动耐力等。
5.休息与睡眠 询问睡眠状况如何、休息时间是否充足、有无影响休息的因素。
6.认知与感知 有无听觉、视觉、味觉、嗅觉、语言能力等改变；视、听觉有否借助辅助工具；有无疼痛及其部位、性质、程度等。
7.自我概念 如何看待自己，自我感觉良好抑或不良；有无焦虑、抑郁及其原因。
8.角色与关系 职业、社会交往情况；角色适应及有无角色适应不良；与朋友关系是否密切，是否经常感到孤独；工作是否顺利；经济收入能否满足个人生活所需等。
9.性与生殖 女性的婚姻史（未婚、已婚、离异、丧偶等），性别认同和性别角色、性生活满意度、有无改变或障碍；妊娠与生育次数，人工流产或自然流产的次数等。
月经记录格式如下：
初潮年龄行经期（天）末次月经时间（或绝经年龄）
月经周期（天）3~4天
如：14岁28~30天2011年3月24日（或50岁）
10.压力与应对 是否经常感到紧张，用什么方法解决；近期生活中有无重大改变等。
11.价值与信念 有无宗教信仰等。
（五）家族史
（1）父母、兄弟、姐妹及子女健康状况。如已死亡，要问明死亡原因和年龄。
（2）家族中有无传染病（如梅毒、结核、肝炎等），先天性疾病、遗传性疾病（如血友病、白化病等）或与遗传有关的疾病（如糖尿病、精神病、高血压病、冠心病等）。
（3）必要时了解患者非直系亲属的健康状况，如血友病应追问外祖父、舅父及姨表兄弟等有无类似患者，可绘出家谱图。
（六）系统回顾
可在每个系统询问2至4个症状，如为阳性结果，再深入地询问该系统症状；如为阴性，一般说来可以过渡到下一个系统。各系统常见的症状：
1.呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。
2.循环系统 心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿等。
3.消化系统 食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸等。
4.泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物等。
5.内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经等。
6.造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大等。
7.肌肉骨骼系统 疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力等。
8.神经精神系统 头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常等。
【思考题】
（1）说出问诊的主要内容及主要流程。
（2）说出主诉的概念，主要包括什么内容？
（3）说出现病史包含的内容。
（4）阅读以下现病史，写出主诉并予以分析。
患者，张某，男，60岁。近14年来，每年冬季出现咳嗽，咳少量白色黏痰，咳嗽与咳痰以晨起及睡前明显，痰量较多，气温转暖可自然缓解，未进行治疗。近9年来，上述症状加重，且每当“感冒”时，痰转为黄色脓性且痰量增多，每日约80ml，伴发热，体温达38℃左右，劳累时感胸闷、气喘。曾在当地社区门诊诊断为“支气管炎”，间断服“复方新诺明”、“氨茶碱”，严重时静脉滴注“青霉素”、“庆大霉素”可缓解。入院前2年，咳嗽日益加重，并出现活动后心悸、气短，夜间需高枕仰卧，尿少、下肢出现水肿。曾在我院门诊胸部摄片和心电图检查，诊断为“慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病”。7天前，再次受凉，发热最高达39℃黄痰不易咳出，呼吸困难，不能平卧，上腹饱胀，尿量减少，每日约300ml，今日10时收住入院，。近2周间断用利尿剂，未用过“洋地黄”、“激素”等药物。患者自发病以来，食欲差，大便正常，小便减少，睡眠欠佳，但无昼夜颠倒现象，无胸痛、咯血、盗汗等症。
以上病例可归纳要点为：①患者病史共14年，主要症状为咳嗽、咳痰，以冬季发作为主，且有逐渐加重趋势（可归纳为咳嗽、咳痰15年）；②近2年来，又增加了新症状，如活动后心悸、气短、夜间需高枕仰卧、尿少、下肢水肿，说明病情又有新的进展（可归纳为心悸、下肢水肿2年余）；③促使患者就医的最直接原因是近7天来上述症状加重（可归纳为加重7天）。
主诉：咳嗽、咳痰14年，心悸、下肢水肿2年，加重7天。
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