价值医疗：医疗服务新未来于广军胡大一杨莉_于广军胡大一杨莉_9787111731382

过度医疗、人口老龄化、新技术发展、医疗质量与安全等问题成为长期困扰卫生系统发展的顽疾。价值医疗强调以同样或较低的成本取得医疗质量或医疗效果的最大化，旨在追求性价比的医疗服务。这一理念一经提出，就得到卫生治理者和实践者的大力支持，至今方兴未艾，并在多国得到丰富的实践探索。
我国新一轮医改工作经过十多年的持续探索取得显著成效，全民基本医保制度初步建立，药品价格改革及医保支付方式改革正在有力推进。而以公立医院为主体的医疗服务供给侧改革成为下一轮医改工作的重要任务。2021年6月，国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》，对未来5年公立医院发展提出了“三转变、三提高”的新要求。
在此背景下，本书拟从价值医疗的概述及国际进展、价值医疗开展必要性的临床证据、价值医疗下的医院运营管理、价值医疗实施的公共政策保障机制、基于价值重塑医疗供给新格局和价值医疗发展的未来展望6个方面，结合当前医疗服务体系改革的新形势，向业内同行普及价值医疗的核心理念，以及未来如何重塑基于价值的医疗服务供给新格局。

价值导向下的医保管理新变革
国内外价值医疗发展与试点有如下启示：
（1）国家战略引领和高位推动是推进价值医疗的重要保障。国家战略引领和高位推动对于价值医疗实践至关重要。推行价值医疗意味着要深刻变革既往长期形成的、以疾病为中心的粗放式服务模式，必将触及利益固化的藩篱，面临路径依赖的痼疾。结合中国的实际情况，医药卫生体制改革进入“深水区”和“攻坚期”，需要从国家层面制定价值医疗相关战略措施，破除体制机制障碍，高位推动各项政策落实，才有可能迈向价值医疗的新阶段。
（2）制定切合实际的实施路径是实现价值医疗的前提条件。总体来看，价值医疗目前尚处于探索阶段。无论是在理论上还是实践上仍有许多难题需要破解，是一项复杂的系统工程。因此，开展价值医疗实践必须制定适宜的实施路径。宏观层面，荷兰的局部试点→高层推动→国家战略的基本路径值得借鉴。中观层面，世界经济论坛和波士顿咨询公司共同发布《医疗价值：为医疗体系转型奠定基础》报告提出的四阶段转型路径具有启发意义。
（3）多方参与的协同联动和激励相容机制是价值医疗实践的关键环节。根据德国的经验，价值医疗涉及诸多价值主体和利益相关方，只有建立起多方参与、协同联动的机制，才有可能实现激励相容，创造更多的价值。在此过程中，患者始终处于中心地位，增进患者的健康价值是最根本的出发点和落脚点。结合中国的实际情况，政府主管部门需要承担相应的领导职能和监管责任，搭建好公平、公正、公开的价值医疗沟通平台和协调机制。医保部门应当充分发挥战略性购买作用，通过治理模式和支付方式创新，建立有效的激励约束机制和多方利益协调机制，实现对服务提供者的价值引领，形成全链条的价值追求和创新驱动。卫生部门应当加快构建优质高效的整合型医疗卫生服务体系，明确不同级别和类型医疗卫生机构的功能定位，建立有效的分工协作机制，立足全人群和全生命周期，提供连续性、协调性、综合性的卫生健康服务。医疗卫生机构应当建立以患者为中心、以价值为导向的集约式服务模式，加强内部管理，提高服务质量，有效控制成本。医药企业应当通过提供有突出临床价值的产品以及与支付方达成双赢的风险共担机制，来一起推动价值医疗的可持续发展。
（4）基于多元信息的循证评价是开展价值医疗的必要工具。从国际经验来看，信息系统建设是实现价值医疗的基础。基于结果及绩效的支付需要有效的数据测量体系和可靠的循证评价，通过科学选择和利用有价值的健康服务，设计适合不同人群的服务指南，评估服务效果，有利于持续优化干预措施。医疗质量指标的公开化不但有助于患者参与自身健康和医疗决策管理，并且为提供更高质量的医疗卫生服务创造了良性竞争的环境。在拥有完整数据体系的基础上，通过开发对标工具、建立对标分析体系，可以对不同服务提供者的服务质量和成本效益进行评估比较，从而识别出最佳实践，以此作为基准实现持续改进。
我国国内价值医疗实施也面临一系列障碍：
一是医疗卫生服务体系结构性失衡阻碍了价值医疗的有效实现。优质医疗资源主要集中于城市地区和大型公立医院、基层医疗卫生机构服务能力偏弱、不同级别不同类型医疗卫生机构之间协作不强等问题尚未根本性转变。以医院为中心、以治疗为导向的“碎片化”医疗卫生服务体系难以提供以人为本的优质、高效、协同、整合的疾病预防、诊疗和康复等服务，难以应对各类慢性病和新发传染病的挑战，成为实践价值医疗的重要阻碍。
二是供需双方激励约束机制不够合理阻碍了价值医疗的持续推进。医保支付方式改革取得了积极进展，但医保的价值引领作用尚未充分发挥，医院过度追求床位规模、竞相购置大型设备、注重服务数量而非质量、忽视内部机制建设等粗放式发展问题仍未得到实质性遏制，长期以来形成的反向激励机制造成医院管理者缺乏关注质量和控制成本的足够动力。医保目录准入、医疗服务价格及其比价关系动态调整机制尚不完善，高价值创新技术和适宜技术的推广应用面临一定阻碍。薪酬激励机制尚待理顺，医务人员薪酬与医院、科室收入直接或间接挂钩的现象广泛存在，过度医疗、药物器械技术滥用等问题比较突出，对医疗质量提升和成本控制带来负面影响。患者在不同级别医疗机构就诊的价格差距和报销差距尚不足以撬动分级诊疗格局的形成，需求趋高、供需错配现象较为突出，不利于医疗服务价值的持续提升。
三是信息系统互联互通不足、医疗效果和成本测量体系和对标机制缺失阻碍了价值医疗的系统评价。目前，我国医疗健康信息系统分散建设、多头管理、标准不一等问题依旧严峻，虽然全国所有省级全民健康信息平台已与国家级平台实现联通，但市级、县级平台建设较为滞后，医保、医疗等不同领域之间，各级各类医疗卫生机构之间以及各项业务功能之间，仍然存在诸多“信息孤岛”，尚不能满足数据有效利用、深度分析和业务协同的需要，难以为价值医疗提供充分的信息支撑。同时，我国尚未建立统一的医疗效果、质量和成本测量体系、标准和应用平台，尚未形成价值医疗最优实践的对标机制，无法系统、全面、持续地衡量和比较不同医疗卫生机构的价值医疗实践情况，难以为制定目标明确的有效干预措施和改善计划提供指导。
因此，我国实现价值医疗需要：
（1）推进整合医疗是实现价值医疗的重要途径。
只有通过医疗、医保、医药的“三医联动”以及医疗与公共卫生的“医防融合”，加快构建优质高效的整合型医疗卫生服务体系，明确不同级别和类型医疗卫生机构的功能定位，建立有效的分工协作机制和激励相容机制，才能真正立足全人群和全生命周期，提供连续性、协调性、综合性的卫生健康服务，才能真正在宏观层面实现“改善人群健康、改善患者就诊体验、减少人均医疗费用”的价值目标，在微观层面实现“以较低成本取得医疗质量或医疗效果最大化”的价值医疗理念。
（2）通过三医协同建立激励相容机制是实现价值医疗的动力
根据Shah等（2015）提出的COST框架，在医院实践价值医疗的核心是培养成本意识和渗透循证医学，需要从文化（Culture）、监督（Oversight）、系统变革（Systems Change）、培训（Training）等多个方面统筹推进。文化方面，应当在个人和团队层面评估成本意识和资源管理状况；监督方面，要求在同行和组织层面有成本意识型决策的责任；系统变革方面，需要通过运用制度、政策、决策支持工具和临床指南来促进成本意识型决策；培训方面，应当提供临床医生需要的知识和技能，支持成本意识型决策。综上，最重要的还是要建立激励相容机制，即通过医保支付方式从以治疗为中心的按项目付费向以健康为中心按地区人头打包付费、按健康结果付费转变等外部治理和医院内部治理变革使得政府利益、患者利益和医疗机构利益协调一致，才能真正实现价值医疗的目标。
（3）卫生技术评估是实现价值医疗的技术手段
卫生技术评估（health technology assessment，HTA）是指运用定性和定量的研究方法,从临床效果、经济效果、社会伦理、政治影响等方面对医疗卫生服务中使用的药品、器械、诊疗、程序以及相关的组织系统、政策措施等各项卫生技术和干预项目进行全面系统的评价，为不同层次的决策者提供卫生技术的信息和决策依据。卫生技术评估可以：
1）指导卫生资源的优化配置。通过HTA评估不同疾病干预措施或新兴卫生技术对人群健康、卫生费用、医疗服务体系和经济社会发展的潜在影响，筛选具有重大健康价值、社会价值和成本效益的卫生技术并进行优先级排序，有利于优化卫生资源配置，为卫生健康事业发展规划、区域卫生规划、医疗机构设置规划等提供重要参考依据。
2）帮助进行医患共同决策和制定临床诊治指南。HTA作为多价值评估和多维度决策工具，一方面可以针对患者个体特征构建预测模型，为患者提供不同治疗方案的短期和长期临床效果、成本、风险等相关信息，支持医患共同参与临床决策，制定符合患者偏好的诊疗方案，同时引导患者建立合理预期，帮助患者理性就医。另一方面可以针对同一疾病的不同治疗方案进行评估比较，遴选高价值方案，从而制定和优化临床诊治指南，规范诊疗行为，减少过度医疗和防御性诊疗。
3）为药品和医疗器械准入和价格谈判提供依据。HTA可以对不同类型的医疗技术进行综合分析评估，从而为药品和医疗器械的准入和价格谈判提供依据。一方面，可以推动重大疾病治疗用药、儿童用药、急救抢救用药等具有较高健康价值的药品优先进入医保目录；另一方面，可以推荐具有较高成本效用的药品和医疗器械进入医保，并为专利独家药品、高值医用耗材等价格较高的卫生技术开展医保价格谈判提供证据，从而合理控制高价技术的准入和支付，提高医保资金的使用效率。
4）对医疗、医保和药品等政策落地实施进行评估及时完善相关政策。医疗、医保和药品等政策的落实通常需要考虑社会价值、经济价值、政治价值等多重价值维度。HTA通过对各类政策所涉及的不同价值维度进行综合评估，有助于制定更加符合我国政治体制和经济社会发展实际情况的医疗、医保和药品政策。
5）帮助医院控成本增效率，最终实现价值医疗。在公立医院综合改革和医保支付方式改革持续深化的大背景下，公立医院绩效考核的重点将逐步转向控制成本、提高效率、改善质量、提升社会满意度等方面。HTA在医院和科室层面的应用将为公立医院的规范化、专业化、精细化管理提供有力工具。医院卫生技术评估(hospital-based health technology assessment, HB-HTA)主要用于评估医疗器械、医疗设备、新兴技术、临床疗法等在医院的使用价值，以避免采购非必要、低价值的卫生技术，从而在提高医疗质量、保障医疗安全的同时，减少资源浪费、控制运行成本、降低医药费用。

于广军
香港中文大学（深圳）医学院副院长，兼附属二院院长，教授，博导。国家健康医疗大数据研究院（深圳）院长。上海交通大学中国医院发展研究院医疗信息研究所所长，上海儿童精准医学大数据工程技术研究中心主任。中国医院协会信息专委会副主委，中国妇幼协会精准医疗专委会主委，中国医师协会儿科分会常委儿保专委会副主委、上海医药杂志副总编。2015 年入选上海市领军人才。2020年入选国家百千万人才计划，获评人社部有突出贡献中青年专家。2021年获上海儿童工作白玉兰奖。曾任上海申康医院发展中心医疗事业部主任、医联中心主任，上海市儿童医院院长。
目前研究领域为儿童保健和医疗信息化。在信息化方面，为上海医联工程主要创始人，上海市医学会互联网医疗分会创始主委，创办上海首家儿童互联网医院。2015年出版中国第一本医疗大数据著作。主要研究领域为医疗大数据、互联网医疗、智慧医院和人工智能医疗。主持863科技部重大项目1项，国自然基金重大集成项目课题1项，国自然基金面上课题3项。2013 年获得国家科技进步二等奖。2017 年中国医院协会科技创新二等奖。2020年上海医院协会首届科技创新一等奖。2022年获中华医学会科技奖卫生管理奖。

胡大一
心血管病专家，医学教育家，国际欧亚科学院院士，北京大学人民医院教授、主任医师，北京大学人民医院心血管疾病研究所所长、介入中心主任，北京大学医学部心脏病学系主任。胡大一擅长心内科、心电生理、起搏器植入、临床药理等方面的研究；开展射频消融根治快速心律失常技术，截至2019年7月，已向全国150多家医院以及印度、越南、日本等国推广普及此项技术；注重循证医学，倡导以预防为主，构建心血管疾病的防线；推动中国冠心病介入治疗和心脏外科发展；提出急诊绿色通道的概念，并在中国全国推广。

杨莉
博士, 北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系研究员，博士生导师。中国卫生经济学会常务理事及医疗保险专业委员会副主任兼秘书长

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